血脂正常也會心梗？“隱形殺手”脂蛋白(a)才是真兇

你說得非常對！這個觀點正在被越來越多的醫學證據支持，也是心血管病學領域的熱點之一。“血脂正常也會心梗” 的現象確實存在，而脂蛋白(a) 是其中一個重要的、容易被忽視的“隱形殺手”。

以下詳細解釋為什么：

• 檢查項目有限： 我們通常所說的“血脂正常”，指的是常規血脂四項（總膽固醇 TC、低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C、甘油三酯 TG）在參考范圍內。
• 未包含 Lp(a)： 脂蛋白(a) 幾乎從不包含在常規的血脂篩查中！ 它是一個獨立的檢測項目，需要醫生特別開具檢查單才會檢測。因此，一個人即使 TC、LDL-C、HDL-C、TG 都“正常”，其 Lp(a) 水平可能非常高，帶來巨大的心血管風險，而本人和醫生在常規檢查中卻完全不知情。

• 結構獨特且致病性強：

  • Lp(a) 在結構上類似于“壞膽固醇” LDL（低密度脂蛋白），但多了一個獨特的蛋白質成分——載脂蛋白(a)。
  • 這個 apo(a) 與人體內促進血栓溶解的纖溶酶原結構高度相似。

• 三重致命“殺招”：

  • 促進動脈粥樣硬化： 像 LDL 一樣，Lp(a) 攜帶膽固醇，容易沉積在血管壁內，形成和加速動脈粥樣硬化斑塊。
  • 促炎作用： Lp(a) 攜帶的氧化磷脂等物質具有很強的促炎性，加劇血管壁的炎癥損傷。
  • 抑制纖溶/促血栓形成： 這是它最獨特的“殺招”！由于 apo(a) 長得像纖溶酶原，它會競爭性地占據纖溶酶原的結合位點，但卻沒有溶解血栓的功能。這導致：
    • 血栓更難溶解： 身體溶解已形成血栓的能力下降。
    • 更容易形成血栓： 血管損傷處更容易形成不穩定、易破裂的血栓。
  • 這三重作用疊加，使得高水平的 Lp(a) 極大地增加了動脈粥樣硬化進展、斑塊不穩定破裂以及隨之而來的血栓形成（導致心梗、腦梗）的風險。

• 遺傳決定，難以干預：

  • Lp(a) 水平主要由基因遺傳決定（>90%），出生時基本就確定了，受飲食、運動等生活方式因素的影響非常小。不像 LDL-C 可以通過他汀類藥物、飲食運動有效降低。
  • 這意味著，一個人即使生活方式非常健康，常規血脂也正常，但如果遺傳了高 Lp(a) 水平，其心血管風險依然顯著增高。它就像一顆埋藏很深的“遺傳地雷”。

• 普遍且被低估：

  • 全球約有 20% 的人口 Lp(a) 水平升高（>50 mg/dL 或 >125 nmol/L）。
  • 在早發冠心病（男性<55歲，女性<65歲）、家族性高膽固醇血癥、反復發生心血管事件的患者中，高 Lp(a) 的比例更高。
  • 然而，由于其檢測不普及，絕大多數人根本不知道自己是否攜帶這個風險因素。

• 獨立風險因子： 大量研究證實，高 Lp(a) 水平是獨立于 LDL-C 及其他傳統危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙等）的心血管疾病、心肌梗死、缺血性卒中和主動脈瓣狹窄的強風險預測因子。
• 解釋“正常血脂心梗”現象： 對于很多常規血脂正常卻突發心梗的患者，尤其是相對年輕、沒有明顯其他傳統危險因素的患者，檢測 Lp(a) 往往能發現其水平顯著升高，成為解釋其發病的關鍵原因之一。它填補了傳統風險評估的空白。
• 殘余風險的重要來源： 即使患者 LDL-C 通過藥物（如他汀）降得很低了，如果 Lp(a) 水平高，其剩余的心血管風險（稱為“殘余風險”）依然顯著高于 Lp(a) 水平低的人。

• 主動檢測： 這是最關鍵的一步！ 如果你屬于以下情況，強烈建議主動向醫生要求檢測 Lp(a)：
  • 有早發心血管疾病家族史（尤其父母或兄弟姐妹在較年輕時就發生心梗、腦梗）。
  • 本人發生過早發的心血管事件（心梗、腦梗等）。
  • 患有家族性高膽固醇血癥。
  • 即使沒有癥狀，但傳統危險因素控制良好后仍擔心心血管風險。
  • 發生過一次或多次心血管事件。
• 了解結果：
  • Lp(a) 水平通常用 mg/dL 或 nmol/L 表示。目前認為：

    • 50 mg/dL 或 > 125 nmol/L 提示風險增高。

    • 80-100 mg/dL 或 > 200-250 nmol/L 風險顯著增高。

  • 結果需由心血管專科醫生結合你的整體情況（其他危險因素、病史）來解讀和評估風險。
• 管理策略（當前）：
  • 強化管理所有可控危險因素： 因為 Lp(a) 本身目前無法有效降低，所以必須更嚴格地控制其他風險：
    • 將 LDL-C 降得更低（遠低于普通人群目標值）。
    • 嚴格控制血壓、血糖。
    • 絕對戒煙。
    • 健康飲食、規律運動、保持健康體重。
  • 考慮阿司匹林： 對于高風險且無禁忌癥的患者，醫生可能建議使用低劑量阿司匹林進行一級或二級預防（需個體化評估獲益風險比）。
  • 定期監測和隨訪： 密切監測心血管健康狀況。
• 未來希望：
  • 針對 Lp(a) 本身的靶向藥物正在積極研發和進行大規模臨床試驗，包括：
    • 反義寡核苷酸： 如 Pelacarsen。
    • 小干擾RNA： 如 Olpasiran, Lepodisiran, LY3819469。
  • 這些藥物在早期研究中顯示出顯著降低 Lp(a) 水平（高達80%-90%以上）的巨大潛力，最終的臨床試驗結果將揭示它們是否能有效降低心血管事件風險。這為高 Lp(a) 患者帶來了曙光。

你的觀點非常正確且具有前瞻性。脂蛋白(a) 是一個重要的、遺傳性的、常規血脂檢查不包含的、目前難以干預的獨立心血管危險因素。 它是解釋“為什么血脂正常也會心梗”的關鍵“隱形殺手”之一。對于有相關風險的人群（尤其是有家族史或早發心血管病者），主動進行 Lp(a) 檢測至關重要。雖然目前尚無特效藥直接降低它，但知曉結果后可以更積極地強化管理其他所有可控風險因素，并期待未來靶向藥物的突破。千萬不要因為常規血脂“正常”就掉以輕心！